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Online Fragebogen
1. Kontaktperson
Anrede
Herr
Frau
Divers
Keine Angabe
Vorname
Nachname
Straße und Nr.
PLZ und Ort
Telefonnummer
Handynummer
Telefaxnummer
E-Mail
(Verwandtschaftsgrad zwischen dem Betreuungsbedürftigen und der Kontaktperson)
falls Sie für sich selbst einen Antrag stellen möchten / einfach nachfolgend - Keinen - eintragen.
Verwandtschaftsgrad
2. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person
Anrede
Herr
Frau
Divers
Keine Angabe
Vorname
Nachname
Straße und Nr.
PLZ und Ort
Telefonnummer
Handynummer
Telefaxnummer
E-Mail
Geburtsdatum
Hausarzt (Name und Anschrift)
Größe (in cm)
Gewicht (in kg)
Rauchen
Ja
Nein
Alkohol
Ja
Nein
Drogen
Ja
Nein
Pflegegrad
Kein
1
2
3
4
5
wurde beantragt
Pflegeversichert
gesetzlich
privat
Sprache
gut
eingeschränkt
nicht möglich
Sehvermögen
gut
eingeschränkt
nicht möglich
Hörvermögen
gut
eingeschränkt
nicht möglich
Brille
Ja
Nein
Hörgerät
Ja
Nein
Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen?
Ja - sehr Stark
Ja - manchmal
Nein
Nächtliche Hilfe
nicht erforderlich
1-2 Mal
mehrfach
Bewegung
uneingeschränkt
mit Unterstützung
bettlägerig
Stehen
uneingeschränkt
mit Unterstützung
nicht möglich
Treppensteigen
selbstständig
mit Unterstützung
nicht möglich
Transfer Bett / Rollstuhl
selbstständig
mit Unterstützung
nicht möglich
Muss die Betreuungsbedürftige Person gelagert werden?
Ja
Nein
Hilfsmittel (mehrfach Antwort möglich)
Krücken/Stock
Rollator
E-Rollstuhl
Rollstuhl
Toilettenstuhl
Steckbett
Urinal
Badewannenlift
Duschhocker
Dekubitusmatratze
Weichlagerungsmatratze
Pflegebett
Keine Hilfsmittel vorhanden
Zeitliche und örtliche Orientierung
gut
zeitweise
massive Probleme
Geistiger Zustand
klar
nicht ansprechbar
verwirrt
teilnahmslos
Toilette
selbstständig
mit Hilfe
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz
Baden/Duschen
selbstständig
mit Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Krankheiten
(mehrfach Antwort möglich)
Allergien
Alzheimer
Asthma
chronische Krankheiten
beginnende Demenz
Demenz
Dekubitus vorhanden
Depression
Diabetes
Herzinfarkt
Herzinsuffizienz
Herzrhythmusstörung
Hypertonie
Multiple Sklerose
Margen-Darm Erkrankungen
Osteoporose
Parkinson
Rheuma
Schlaganfall
Stoma (Anus Praeter)
Sonstige Krankheiten
Zu betreuende Person leidet an ansteckenden Krankheiten?
Ja
Nein
Falls ''Ja'' welche
Andere im Haushalt lebende Person leidet an ansteckenden Krankheiten?
Ja
Nein
Falls ''Ja'' welche
Kau- und Schluckstörung
Ja
Nein
Diät
Ja
Nein
Falls ''Ja'' welche
Nahrungsaufnahme
selbstständig
mit Unterstützung
mit voller Unterstützung
Künstliche Nahrungsaufnahme (z.B. PEG)
Ist ein Pflegedienst beauftragt?
Ja
Nein
Wenn ja, wird der Pflegedienst weiterkommen?
Ja
Nein
Pflegedienstleistungen
Hobbys der zu betreuenden Person vorhanden?
Ja
Nein
wenn ja welche
Körperpflege
Gesicht
selbstständig
mit Unterstüzung
mit voller Unterstüzung
Körper
selbstständig
mit Unterstüzung
mit voller Unterstüzung
Gesäß
selbstständig
mit Unterstüzung
mit voller Unterstüzung
Intimpflege
selbstständig
mit Unterstüzung
mit voller Unterstüzung
Rasieren
selbstständig
mit Unterstüzung
mit voller Unterstüzung
Haare waschen
selbstständig
mit Unterstüzung
mit voller Unterstüzung
Haare kämmen
selbstständig
mit Unterstüzung
mit voller Unterstüzung
Mundpflege
selbstständig
mit Unterstüzung
mit voller Unterstüzung
Zahnersatz
selbstständig
mit Unterstüzung
mit voller Unterstüzung
An- und Auskleiden
selbstständig
mit Unterstüzung
mit voller Unterstüzung
Zusätzliche Angaben
3. Anforderungen an das Personal
Geschlecht
weiblich
männlich
irrelevant
Pflegeerfahrung
Ja
Nein
ein wenig ist ausreichend
Deutschkenntnisse
gut
befriedigend
ausreichend
einige Wörter
Kochkenntnisse
gut
befriedigend
ausreichend
nicht nötig
Rauchen
Ja (kein Problem)
Ja (aber nur im Zimmer)
Ja (aber nur im Freien)
Nein
Alter
18-25
25-35
35+
45+
55+
irrelevant
Führerschein
wünschenswert
nicht erforderlich
zwingend erforderlich
Weitere Anforderungen
4. Rahmenbedingungen
Lage
Stadt
Land
Dorf
Wohnungsart
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung
Eigentum
Ja
Nein (zur Miete)
Wohnfläche (ca. in Quadratmeter)
Einkaufsmöglichkeiten
direkt vor der Tür
ca. 10 Min.
ca. 20 Min.
mehr als 30 Min.
Öffentliche Verkehrsmittel
direkt vor der Tür
ca. 10 Min.
ca. 20 Min.
mehr als 30 Min.
Zimmerausstattung für die Betreuer: in (Mehrfachauswahl möglich)
Bett
Schrank
Tisch
Stuhl
Radio
TV
Fenster
Bad für die Betreuer: in
separat
zur gemeinsamen Nutzung
Internet vorhanden
Ja
Nein
wird eingerichtet
5. Arbeits- und Freizeitregelung
Dauer des Einsatzes
1 Monat
bis 3 Monate
bis 6 Monate
bis 12 Monate
dauerhaft
Nachteinsätze
Ja
Nein
wenn ''Ja'', wie häufig
Freizeit
2 Stunden pro Tag
1 Tag pro Woche
nach Absprache
6. Andere Anforderungen
Einkaufen
nie
ab und zu
täglich
Kochen / Essen vorbereiten
nie
ab und zu
täglich
Wäsche waschen
nie
ab und zu
täglich
Bügeln
nie
ab und zu
täglich
Einfache Gartenpflege
nie
ab und zu
täglich
Arztbesuche
nie
ab und zu
täglich
Mitversorgung von Haustieren
Ja
Nein
Wenn ''Ja'', welches Haustier soll versorgt werden?
Wenn ''Ja'', wie oft muss das Haustier versorgt werden?
nie
ab und zu
täglich
Weitere Anforderungen?
7. Sonstiges
Anzahl der weiteren im Haushalt lebenden Personen
+
-
Verwandtschaftsgrade
Fallen für diese Personen Arbeiten an?
Ja
Nein
Wenn ''Ja'', welche
Hauswirtschaftliche Unterstützung
Pflegehilfe
Beides
***
Bei Pflege/-Betreuungsbedarf weiterer Personen im gleichen Haushalt, füllen Sie bitte nachfolgend einen weiteren neuen Fragebogen aus, die Zusammenlegung beider Fragebogen wird von uns im Anschluss erledigt.
***
Gewünschter Betreuungsbeginn
Datum ab wann
Tagesablauf der zu betreuenden Person
- die Angaben können in Stichpunkten gemacht werden, sodass ein kurzes Tagesprofil ersichtlich ist.
Morgens
Vormittags
Mittags
Nachmittags
Abends
Nachts
Baden oder Duschen
täglich
1 Mal pro Woche
2 Mal pro Woche
3 Mal pro Woche
4 Mal pro Woche
5 Mal Pro Woche
Ausschlafen lassen
Ja
Nein
Täglich wecken um wie viel Uhr?
Der Schutz Ihrer persönlichen Daten und deren vertraulichen Behandlung ist für uns eine Selbstverständlichkeit.
''Ich bestätige, dass die oben gemachten Angaben
und Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß sind.''
Wir möchten Sie hiermit darauf hinweisen, dass unser Angebot nur die Grundpflege bzw. Pflegehilfe und hauswirtschaftliche Versorgung beinhaltet. Für die medizinische Pflege ist der ambulante Pflegedienst zuständig.
Das Angebot ist für Sie kostenlos und Unverbindlich! Sie gehen keine Verpflichtungen mit dem Absenden des Fragenbogens ein. Ein Vertragsabschluss wird erst nach Erhalt eines Angebotes erfolgen, wenn die Konditionen mit Ihnen und uns zustande kommt.
Es gilt unsere
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